料金表｜国分寺駅徒歩2分・土日祝日も診療の心療内科･精神科のクメンタクリニック
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料金表

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診察費用のご案内Medical treatment fee

診察費用

初診 4,000円程度
（保険適用（3割）の場合）
再診 2,000円程度
（保険適用（3割）の場合）
初診
4,000円程度
（保険適用（3割）の場合）
再診
2,000円程度
（保険適用（3割）の場合）

※別途費用について
(1) 採血などの検査費
(2) 薬の費用
(3) 各種診断書、意見書、病状報告書等の文書作成費

カウンセリング費用

カウンセリング＋診療有り（その月に1回以上）

30分 5,000円（税込5,500円）
45分 8,000円（税込8,800円）
30分
5,000円（税込5,500円）
45分
8,000円（税込8,800円）

カウンセリングのみ

30分 6,000円（税込6,600円）
45分 9,000円（税込9,900円）
30分
6,000円（税込6,600円）
45分
9,000円（税込9,900円）

カップルカウンセリング

60分 14,000円（税込15,400円）
60分
14,000円（税込15,400円）

認知行動療法

45分 8,000円（税込8,800円）
45分
8,000円（税込8,800円）

※カウンセリングは健康保険適用外のため自費となります。

心理検査費用

子ども発達障害検査2点セット

28,000円（税込30,800円）
28,000円（税込30,800円）

子ども発達障害検査3点セット

40,000円（税込44,000円）
40,000円（税込44,000円）

学習障害（LD）検査セット

50,000円（税込55,000円）
50,000円（税込55,000円）

成人（高校生以上）発達障害検査2点セット

29,000円（税込31,900円）
29,000円（税込31,900円）

成人向け検査3点セット

42,000円（税込46,200円）
42,000円（税込46,200円）

※検査単体料金は15,000円（税別）です。
※心理検査は全て自費料金です。

緘黙トレーニング

30分 10,000円（税込11,000円）
45分 15,000円（税込16,500円）
30分
10,000円（税込11,000円）
45分
15,000円（税込16,500円）

※初回は45分のみ。
※専門職による自由診療のみの対応となります。

助産師相談

30分 5,000円（税込5,500円）
45分 8,000円（税込8,800円）
30分
5,000円（税込5,500円）
45分
8,000円（税込8,800円）

文書作成費用

文書名 料金 作成日数
当院書式の診断書（休養、病気の証明など） 3,000円（税込3,300円） 2週間程度
自立支援医療申請用診断書 5,000円（税込5,500円） 6週間程度
主治医意見書（ハローワーク指定） 5,000円（税込5,500円） 6週間程度
就労可能証明書（ハローワーク指定） 5,000円（税込5,500円） 6週間程度
生命保険会社書式診断書 5,000円（税込5,500円） 6週間程度
運転免許証用診断書 5,000円（税込5,500円） 6週間程度
会社書式の診断書 5,000円（税込5,500円） 6週間程度
猟銃等所持の診断書 5,000円（税込5,500円） 6週間程度
精神保健福祉手帳申請用診断書 10,000円（税込11,000円） 6週間程度
障害年金申請用診断書 20,000円（税込22,000円） 8週間程度
警察用診断書（当院書式／1枚につき） 別途ご相談ください 別途ご相談ください
裁判用診断書 別途ご相談ください 別途ご相談ください
主治医意見書 別途ご相談ください 別途ご相談ください
当院書式の診断書
（休養、病気の証明など）
3,000円（税込3,300円）
作成日数：2週間程度
自立支援医療申請用診断書
5,000円（税込5,500円）
作成日数：6週間程度
主治医意見書（ハローワーク指定）
5,000円（税込5,500円）
作成日数：6週間程度
就労可能証明書（ハローワーク指定）
5,000円（税込5,500円）
作成日数：6週間程度
生命保険会社書式診断書
5,000円（税込5,500円）
作成日数：6週間程度
運転免許証用診断書
5,000円（税込5,500円）
作成日数：6週間程度
会社書式の診断書
5,000円（税込5,500円）
作成日数：6週間程度
猟銃等所持の診断書
5,000円（税込5,500円）
作成日数：6週間程度
精神保健福祉手帳申請用診断書
10,000円（税込11,000円）
作成日数：6週間程度
障害年金申請用診断書
20,000円（税込22,000円）
作成日数：8週間程度
警察用診断書
（当院書式／1枚につき）
料金について別途ご相談ください
作成日数について別途ご相談ください
裁判用診断書
料金について別途ご相談ください
作成日数について別途ご相談ください
主治医意見書
料金について別途ご相談ください
作成日数について別途ご相談ください

お申込方法

  • ※文書お申込みの際は、ご来院をお願いいたします。
  • ※申請書類、意見書、証明書、生命保険会社用診断書等、作成する文書により指定様式がございますので、ご依頼の際はあらかじめ申込予定の文書をご提示ください。
  • ※全ての文書は診察の後、医師が記載の可否を判断いたします。医師の判断の後、お申込みを受付いたします。
  • ※作成日数は目安であり、ゴールデンウィーク・夏季休暇・年末年始休暇等の長期休診時にはお渡しまでの期間を長く頂戴することがあります。

  • ※受診者様以外の方がお申込みをされる場合は、下記のものが必要となります。

    • 受診者様からの情報開示同意書
    • お申込みをされる方の身分証明書（保険証・運転免許証）
    • 指定様式の診断書、証明書
  • ※受診者様ご本人の情報開示同意書があれば、ご家族様のみ代理申込み可能となります。